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ホーム > 保健環境部 > 北見地域保健室 >  結核に関する様式


最終更新日:2016年4月11日(月)


結核に関する様式


         結核に関する各種様式(医療機関向け)

項 目 

様 式             

 届出関係

 1.結核発生届出基準 
 2.結核発生届(別記様式2-2)
 3.入退院結核患者届出票(別記様式1)
 4.結核患者転帰届 
 

公費負担関係 

 5.結核医療の基準 
 6.結核公費負担申請書(別記第4号様式) 
 7.骨関節結核装具料負担申請書(別記第5号様式) 
 8.感染症法に基づく自己負担額の認定に係る自己申告書 
 9.医療機関の変更届(別記第8号様式) 
10.感染症の(病原体・病状)消失確認書 

11.公費負担の対象範囲(参考) 

 

 指定医療機関関係

12.医療機関指定同意書(別記第1-3号様式) 

13.医療機関指定辞退書(別記第3-3号様式) 

14.変更(休止、廃止)届(別記第4号様式) 

15.医療機関指定書紛失届 

 

 

 お問い合せ先
 ・オホーツク総合振興局保健環境部北見地域保健室

  (北見保健所)
  健康推進課保健係  電話 0157-24-4173(直通)
  〒090-8518 北見市青葉町6番6号