様式第32（第65条関係）
高圧ガス保安統括者届書		（選任）

（解任）	×		
			×	　　　年   月   日	
名称（事業所の名称を含む。）	
	
事務所（本社）所在地	
	
事業所所在地	
	
保安統括者の区分	
	
製造施設の区分	

選

任	製造保安責任者免状の種類	
	
	保安統括者の氏名	

解

任	製造保安責任者免状の種類	
	
	保安統括者の氏名	
	
選 任
　　　　　　　　年  月　日
解 任	

	
解　　任　　の　　理　　由	

　　　　年　　　月　　　日

                                  代表者　氏名

 　北海道オホーツク総合振興局長　殿

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。　
      3   氏名を記載し、押印することに代えて、署名をすることができる。この場合に　　　 おいて、署名は必ず本人が自署するものとする。