様式第32の2（第65条関係）    
高圧ガス保安技術管理者等届書	 液石	×整理番号	
	
		×受理年月日	 　　  年   月   日	
名称（事業所の名称を含む。）	

	
所（本社）所在地	

	
事業所所在地	

	
保安技術管理者又は保安係員の
選任若しくは解任の状況	
                        
別紙のとおり

                                                                                
　　　　年　　　月　　　日                                                      

                                  代表者　氏名         
                                                                                
 　北海道オホーツク総合振興局長　殿                                                     

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。                       
　　　2　×印の項は記載しないこと。　                                           
      3   保安技術管理者又は保安係員の選任若しくは解任の状況については、別紙にで
　　　　きるだけ詳細に記載すること。                                            
      4  氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合にお
　　　　いて、署名は必ず本人が自署するものとする。