様式第38（第79条、第80条関係）
保 安 検 査 申 請 書	一 般	×	
	
		×	
	
		×	　　　　年　　月　　日	
		×	
	
名称（事業所の名称を含む。）	

	
事務所（本社）所在地	

	
事 業 所 所 在 地	

	
製造施設完成検証
の交付年月日	

	
前回の保安検査に係る
保安検査証の交付年月日	

	

　　　　年　 　月  　日

                                代表者　氏名

　　　北海道オホーツク総合振興局長　 殿
　　　

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。
　　　3　前回の保安検査後、施設を休止した場合には、前回の保安検査に係る保安検査　　　　 証の交付年月日の欄に（　）を設け、休止期間を記載すること。