様式第３０（第56条関係）
特定高圧ガス消費施設等
変　更　届　書	一般	×整　理　番　号		
		×受理年月日	　　 年 　月　 日　　	
名称（事業所の名称を含む。)		
事務所（本社）所在地		
事業所所在地		
変更の種類		

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　氏名

　　　北海道オホーツク総合振興局長　様

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　    ２　×印の項は記載しないこと。
３　二以上の変更の届出を同時に行う場合には、「変更の種類」の欄に一括届出で　　　　　　ある旨を記載すること。