Title: 別記第４号様式
Author: 第一法規株式会社
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老人デイサービスセンター等設置届
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)　
　　次のとおり老人デイサービスセンター等を設置しますので、老人福祉法第15条第２項の規定により届け出ます。
　１　施設の名称、種類及び所在地

　２　建物の規模及び構造並びに設備の概要
　　①　敷地の面積　　　　　　　　㎡（自己所有地、借地）
　　②　建物の面積　　　　建面積　　　　　㎡、延べ面積　　　　　㎡
　　③　建物の構造
　　④　配置図、平面図、立面図並びに各室ごとの室名及び面積を明らかにした面積表
　　　別紙のとおり
　３　職員の定数及び職務の内容

職　　　　種 | 職　　務　　の　　内　　容 | 職員の定数
| | 人
　４　施設の長その他主な職員の氏名及び経歴
職　　　　種 | 氏　　　　　　名 | 経　　　　　　　　　　　　　　歴

　５　事業を行おうとする区域（市町村の委託を受けて事業を行おうとする者にあっては、当該市町村の名称を含む。）

　６　入所定員（老人短期入所施設に係るものに限る。）

　７　事業開始の予定年月日

　８　老人福祉法施行規則第１条の14第２項及び第３項に規定する書類
　　　別紙のとおり