Title: 別記第６号様式
Author: 第一法規株式会社
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老人デイサービスセンター等廃止（休止）届
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)　

　　次のとおり老人デイサービスセンター等を廃止（休止）しますので、老人福祉法第16条第１項の規定により届け出ます。
　１　廃止（休止）予定年月日

　２　廃止（休止）の理由

　３　現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置

　４　休止の予定期間