年　　月　　日　
　保健所長　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　
　()　
氏　名　　　　　　　　　　　　
()　
　次のとおり食品衛生責任者を定めた（変更した）ので、食品衛生法施行細則第17条の３第２項の規定により、届け出ます。
記
１　営業の種類
２　営業施設の名称及び所在地
３　食品衛生責任者の氏名、住所及び生年月日
４　食品衛生責任者の設置（変更）年月日
５　前任者の氏名（変更の場合のみ）	
　備考　食品衛生法施行細則第17条の３第１項各号のいずれかに該当することを証する書面を提示すること。