食品衛生管理者の設置（変更）届
年　　月　　日　
　北海道紋別　保健所長　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　
()　
　食品衛生法第48条第８項の規定により、次のとおり食品衛生管理者を設置（変更）したので、届け出ます。
１　食品衛生法施行令第13条に規定する食品又は添加物の別及び種類名

２　施設の名称及び所在地

３　食品衛生管理者の氏名、住所及び生年月日

４　食品衛生管理者の職名、職種及び職務内容

５　食品衛生管理者の設置（変更）年月日

６　前任者の氏名（変更の場合のみ）	
　備考
　　１　食品衛生管理者を設置し、又は変更した日から15日以内に提出すること。
　　２　食品衛生管理者の履歴書、食品衛生法第48条第６項各号のいずれかに該当することを証する書面及び営業者に対する関係を証する書面を添付すること。