網走地区SOSネットワーク４（連絡票）

連　　絡　　票

電話で警察に連絡するときは、この順にお伝えください。

交通機関や公共機関に対する通報・手配をお願いします。

	連絡年月日		平成　　年　　月　　日（曜日）　午前・午後　　時　　分頃
１	届　　　　　出　　　　　者		住　所氏　名　　　　　　　　　　　　　　勤務先電　話　　連絡先　　　ー　　　自宅・その他　　ー
２	探してほしい高齢者	氏　　　　　　　名	男・女	職業
		生　年　月　日	明治・大正・昭和　　年　　月　　日　　　　（　　歳）
		住　　　　　所
		か　か　り　つ　け医　療　機　関	医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　ー主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　ー
３	不明になった年月日		平成　　年　　月　　日（曜日）　　午前・午後　　時　　分頃
４	不明になったときの天候		晴れ・曇り・雨・雪・吹雪・その他（　　　　）
５	不明になった場所
６	不明になった状況
７	過去に所在不明になったときとその発見場所		年　　月　　日頃
８	不明になった人の特徴	体　　　　　格人　　　　　相	身　長　　　　　　　センチ位体　格　　　肥満型・小太り・中肉・やせ・その他頭　髪メガネ　　　有　・　無顔　色　　　白・青白・普通・浅黒・赤面　型その他の特徴
		着　　　　　衣	上　着ズボン　　　　　　　　　　靴　　　（色）　　　　　．　　センチ
		所　　持　　金荷　　　　　物
		住所・氏名を	言える　・　言えない
９	保護者等連絡先		住所氏名　　　　　　　　　　続柄　　　電話　　　ー

★注意事項
ご家族で発見された場合は、必ず網走警察署・斜里警察署の生活安全課まで、ご連絡をお願いします。

この連絡票は印刷してすぐにわかるところに保管しておいてください。

きれいに印刷するためにはここをクリックしてから印刷してください。
なお、ｐｄｆファイルとなっていますのでＡｃｒｏｂａｔ　Ｒｅａｄｅｒが必要となります。

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