網走地区SOSネットワーク4(連絡票)

 

 

網走地区SOSネットワーク4(連絡票)


 

 

 

 

 

 

連  絡  票

電話で警察に連絡するときは、この順にお伝えください。

交通機関や公共機関に対する通報・手配をお願いします。

 

 

連絡年月日

平成  年  月  日(曜日) 午前・午後  時  分頃

届     出     者

住 所
氏 名              勤務先
電 話  連絡先   ー   自宅・その他  ー









氏       名

          男・女

職業

 

生 年 月 日

明治・大正・昭和  年  月  日    (  歳)

住     所

 

か か り つ け
医 療 機 関

医療機関名                     電話    ー
主治医氏名                     電話    ー

不明になった年月日

平成  年  月  日(曜日)  午前・午後  時  分頃

不明になったときの天候

晴れ・曇り・雨・雪・吹雪・その他(    )

不明になった場所

 

不明になった状況

 

過去に所在不明になったときとその発見場所

     年  月  日頃










体     格

人     相

身 長       センチ位
体 格   肥満型・小太り・中肉・やせ・その他
頭 髪
メガネ   有 ・ 無
顔 色   白・青白・普通・浅黒・赤
面 型
その他の特徴 

着     衣

上 着
ズボン          靴   (色)     .  センチ 

所  持  金
荷     物

 

住所・氏名を

   言える ・ 言えない

保護者等連絡先

住所
氏名          続柄   電話   ー

★注意事項
ご家族で発見された場合は、必ず網走警察署・斜里警察署の生活安全課まで、ご連絡をお願いします。

この連絡票は印刷してすぐにわかるところに保管しておいてください。

きれいに印刷するためにはここをクリックしてから印刷してください。
なお、pdfファイルとなっていますのでAcrobat Readerが必要となります。

 

 

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お問い合わせ

オホーツク総合振興局保健環境部保健行政室(網走保健所)企画総務課

〒093-8585網走市北7条西3丁目

電話:
0152-41-0683
Fax:
0152-44-4879

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