結核に関する様式

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●結核に関する各種様式（医療機関向け）

 

キャプション

項目	様式
届出関係	1．結核発生届出基準
	2．結核発生届（別記様式2-2）
	3．入退院結核患者届出票（別記様式1）
	4．結核患者転帰届
公費負担関係	5．結核医療の基準
	6．結核公費負担申請書（別記第4号様式 ）
	7．骨関節結核装具料負担申請書（別記第5号様式）
	8．感染症法に基づく自己負担額の認定に係る自己申告書
	9．医療機関の変更届（別記第8号様式）
	10．感染症の（病原体・病状）消失確認書
	11．公費負担の対象範囲（参考）
指定医療機関関係	12．医療機関指定同意書（別記第1-3号様式）
	13．医療機関指定辞退書（別記第3-3号様式）
	14．変更（休止、廃止）届（別記第4様式）
	15．医療機関指定書紛失届

 

　お問い合せ先
　　オホーツク総合振興局保健環境部北見地域保健室 （北見保健所）健康推進課保健係

　　電話 0157-24-4173（直通）
　　〒090-8518

　　北見市青葉町6番6号
 

 

 

カテゴリー

• 感染症

北見地域保健室（北見保健所）のカテゴリ

• 感染症